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          上海弘韜建設發展有限公司“10?17”起重傷害重傷事故調查報告

            來源:上海市應急管理局 
          評論: 更新日期:2019年03月05日

          上海弘韜建設發展有限公司“10?17”起重傷害重傷事故調查組:

          《關于上海弘韜建設發展有限公司“10?17”起重傷害重傷事故調查報告的請示》(滬安事故調〔2019〕1號)收悉。經研究,同意該事故調查報告。

          請事故調查組依照有關法律法規的規定,認真落實對事故責任人的處理意見,并督促有關單位認真吸取事故教訓,對負有事故責任的人員進行處理,落實防范和整改措施,防止類似事故再次發生。

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          ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2019年1月15日

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          上海弘韜建設發展有限公司“10?17”

          起重傷害重傷事故調查報告

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          2018年10月17日7時20分左右,位于上海化學工業區普工路89號項目工地上,上海弘韜建設發展有限公司作業人員在作業過程中,發生1起起重傷害事故,造成1人重傷。

          根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)以及《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》(滬府規〔2018〕7號)等相關法律法規,上海市應急管理局(原上海市安全生產監督管理局,以下同)會同相關部門組成事故調查組,并聘請建筑施工、機械設備等方面的專家參與對事故直接技術原因的認定。

          事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,深入開展調查工作。通過現場勘查、調查取證、綜合分析等,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人的處理建議,對事故暴露出的突出問題,提出了加強和改進工作的措施建議。

          調查認定,上海弘韜建設發展有限公司“10?17”起重傷害重傷事故是一起生產安全責任事故。

          一、基本情況

          (一)事故相關單位基本情況

          1.建設單位

          上海華誼天原化工物流有限公司(以下簡稱華誼天原公司)法定代表人:金健;住所:上海市金山區漕涇鎮合展路155號;經營范圍:道路貨物運輸、包裝服務、倉儲服務等。

          2.總包單位

          上海市安裝工程集團有限公司(以下簡稱安裝集團公司)法定代表人:黃震;住所:浦東新區浦東北路1430號;經營范圍:工業、民用和市政工程機電設備(含鍋爐、行車、電梯、變配電、消防工程)的安裝等。企業持有上海市住房和城鄉建設管理委員頒發的《建筑業企業資質證書》(證書編號:D231513543),資質類別及等級:建筑工程施工總承包二級等;上海市住房和城鄉建設管理委員頒發的《安全生產許可證》(編號:滬JZ安許證字【2016】011925-01),許可范圍:建筑施工。

          3.監理單位

          上海化工工程監理有限公司(以下簡稱化工監理公司)法定代表人:劉友志;住所:上海市寶山區愛輝路201號3幢3293室;經營范圍:房屋建筑工程監理等。企業持有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發的《工程監理資質證書》(證書編號:E131002079),資質等級:房屋建筑工程監理甲級等。

          4.專業分包單位

          上海弘韜建設發展有限公司(以下簡稱“弘韜公司”)法定代表人:曹棟勝;住所:崇明縣工業園區秀山路32號130室;經營范圍:工業與民用建筑,房地產開發與經營等。企業持有上海市住房和城鄉建設管理委員頒發的《建筑業企業資質證書》(證書編號:D231512373),資質類別及等級:市政公用工程施工總承包二級等;上海市住房和城鄉建設管理委員頒發的《安全生產許可證》(編號:滬JZ安許證字【2016】012145-02),許可范圍:建筑施工。

          (二)合同簽訂情況

          1.2018年6月12日,華誼天原公司(發包人)與安裝集團公司(承包人)簽訂《上海華誼天原化工物流儲運中心倉庫建設項目施工合同》(項目編號:14HGKQ0002;合同編號:CYCKJS-22)。計劃開工日期:2018年6月20日,計劃竣工日期:2018年12月31日。

          2.2018年6月29日,華誼天原公司與化工監理公司簽訂《上海華誼天原化工物流儲運中心倉庫建設項目建設工程監理合同》(合同編號:CYCKJS-26), 化工監理公司向華誼天原公司承諾,按照合同約定提供監理與相關服務,計劃施工工期為210日。

          3.2018年7月30日,安裝集團公司(甲方)與弘韜公司(乙方)簽訂《安裝工程分包合同》(合同編號:2018-2-分-90),分包工程內容及范圍:裝飾裝修、鋼結構;合同工期:2018年8月3日至2019年3月31日。雙方同時簽訂《建筑安裝施工安全生產協議》

          (三)其它情況

          2018年8月20日,弘韜公司根據《鋼結構工程施工方案》的技術要求,填寫《設備、機械機具報審表》,將包括車牌號為蘇GH1911在內的7輛汽車起重機的相關書面資料向安裝集團公司項目部及化工監理公司進行報審。化工監理公司作出“補充租賃單位資質、租賃協議后同意進場”的審核意見。

          ? ?經查,發生事故的汽車起重機(蘇GH1911)未落實總包單位及監理單位的現場核驗。

          二、事故發生經過和救援情況

          (一)事故發生經過

          2018年10月17日上午6時30分,弘韜公司現場鋼結構施工班組進入作業現場接受班前教育后,班組長武新帶領作業人員進行吊裝鋼梁前的準備工作。

          7時左右,弘韜公司在未通知安裝集團公司項目部和化工監理公司相關管理人員的情況下,安排汽車起重機進入作業現場,準備開展當日的吊裝作業。

          汽車起重機到達作業現場后,當班班長武新向汽車起重機駕駛員劉維宇交代了吊裝作業內容,并安排其他人員配合開展對鋼梁的捆扎工作后,離開作業現場去安排吊裝指揮人員。劉維宇在沒有確認現場指揮是否到場的情況下,看到輔助人員完成對鋼梁的捆扎后,直接開始吊裝作業。作業過程中汽車起重機的主臂突然前傾撲倒在前方的水泥立柱上,起吊鋼絲繩擊打到站立在腳手架上配合安裝的作業人員楊明強。

          事故發生后,現場人員立即撥打120。7時40分左右,120救護車輛將傷者楊明強送至復旦大學附屬金山醫院救治。鑒于傷者傷情較復雜,當日10時10分左右,楊明強被轉送至上海交通大學附屬第六人民醫院。

          三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

          (一)傷者救治情況

          傷者:楊明強,男,42歲,安徽省宿州市人。與弘韜公司簽訂勞動合同。

          2018年10月17日9時許,復旦大學附屬金山醫院出具診斷報告,診斷報告顯示,傷者:胸2、胸12及腰1椎體等多處骨折。依據《企業職工傷亡事故分類標準》(GB6441-86)以及《事故傷害損失工作日標準》(GB/T15499-1995)的相關內容,其傷情符合重傷標準。當日傷者被轉送至上海交通大學附屬第六人民醫院救治。

          (二)直接經濟損失

          截止到目前,事故造成的直接經濟損失約18.76萬元。

          四、現場勘驗及專家分析意見

          (一)現場勘驗情況

          1.事故發生地點位于上海市化工區普工路89號(安裝集團公司項目部)丙類液體倉庫Ⅱ位置。

          2.事故汽車起重機位于丙類液體倉庫Ⅱ東南面,車頭面向西南,吊臂朝向東北,車牌號為蘇GH1911。

          3.該汽車起重機長約12.1米,寬2.5米,高3.4米;車輛型號為XZJ5305JQZ20。車尾中心至墻邊距離約15.2米,車輛左右后支撐腿均處于打開狀態。汽車起重機支撐腿下方的水泥地面及枕木未見破碎。

          4.汽車起重機距離起吊點約28.38米,其主臂在發生事故時處于伸長至40.6米狀態。

          5.待吊鋼梁長約15.4米,重約1.977噸。

          6.事故發生地點周圍散落有安全帽、防護手套等勞防用品,起吊點位置可見鋼梁及散落繩索等物品。

          (二)專家技術分析意見

          2018年11月12日,事故調查組邀請專家經過現場勘驗、查閱資料、人員詢問等工作,出具了《上海華誼天原化工物流儲運中心倉庫建設項目汽車起重事故技術分析報告》。認為:事故汽車起重機在吊裝橫梁鋼結構就位時,發生嚴重超載,導致整機失穩傾覆,是造成本次事故的直接技術原因。

          五、事故發生的原因

          (一)直接原因

          操作人員在操作汽車起重機吊裝橫梁鋼結構前,未對起吊載荷的質量情況進行確認,導致汽車起重機在吊運過程中發生嚴重超載,失穩傾覆。

          (二)間接原因

          1.作業前安全技術交底工作不到位,導致作業人員對現場指揮人員等情況不了解,在認為指揮人員已經就位的情況下開始作業。

          2.相關管理人員安全生產責任制落實不力,未嚴格遵守項目部管理規定,組織開展施工作業,落實設備初次進場的核驗工作;對設備報審材料審核不力,未嚴格落實監理公司對設備報審材料提出的審核意見。

          3.弘韜公司管理人員安全生產責任制不落實,安全管理職責不清,未能督促檢查本單位安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患。

          六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

          (一)弘韜公司

          1.劉維宇,汽車起重機操作人員,于事發當日早晨,依據弘韜公司項目部人員安排,駕駛汽車起重機到工地參加施工作業。在未完全了解作業現場指揮等信息,未對起吊載荷質量進行確認的情況下,操作汽車起重機吊運橫梁鋼結構,導致汽車起重機在吊運過程中發生嚴重超載,失穩傾覆。對事故發生負有直接責任。

          2.武新,弘韜公司項目部現場班組長。作業前安全技術交底工作不到位,導致汽車起重機操作人員對現場指揮人員等情況不了解,在誤認為指揮人員已經就位的情況下開始作業。對事故發生負有責任。

          3.楊顏軍,弘韜公司項目部鋼結構現場工作負責人。安全生產責任制落實不力,未嚴格遵守項目部管理規定,落實設備初次進場的核驗工作; 未督促班組長認真開展作業前的安全技術交底工作。對事故發生負有責任。

          4.黃高鋒,弘韜公司項目部施工經理。安全生產責任制不落實,未嚴格遵守項目部管理規定,組織開展施工作業,落實設備初次進場的核驗工作;對設備報審材料審核不力,未嚴格落實監理公司對設備報審材料提出的審核意見。對事故發生負有管理責任。

          5.郭建明,弘韜公司項目部經理。安全生產責任制不落實,未督促公司項目部管理人員嚴格遵守項目部管理規定,組織開展施工作業,落實設備初次進場的核驗工作,落實監理公司對設備報審材料提出的審核意見。對事故發生負有管理責任。

          6.陳俊齊,弘韜公司副總經理,分管生產、經營、設備。安全生產責任制不落實。對項目部管理人員未嚴格遵守項目部管理規定,組織開展施工作業,落實設備初次進場的核驗工作,落實監理公司對設備報審材料提出的審核意見等情況失察;對公司設備管理部門負責人職責不清的情況失管。對事故發生負有領導責任。

          7.楊冬平,弘韜公司總經理。作為企業安全生產第一責任人,安全生產責任制不落實,未能督促檢查本單位安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負有領導責任。

          (二)安裝集團公司項目部

          8.倪瑞鴻,安裝集團公司項目部機具管理員。安全生產責任制不落實。未能督促分包單位落實項目部關于設備初次進場的核驗工作和監理公司對于設備報審材料的審核意見。對事故發生負有管理責任。

          建議上海市應急管理局對楊冬平依據相關規定給予行政處罰。

          建議弘韜公司、安裝集團公司依照企業有關規定對上述人員及其他有關人員予以處理。處理結果報上海市應急管理局。

          建議安裝集團公司項目部向安裝集團公司作出書面深刻檢查。

          七、事故防范和整改措施

          (一)強化對各類人員的安全教育工作

          相關企業要深刻吸取本次事故的教訓,充分認識事故暴露出來的問題,清醒認識到當前安全生產形勢的嚴峻性、復雜性、艱巨性。各級現場管理人員要按照職責規定,認真開展對作業人員的安全生產教育培訓工作,督促作業人員嚴格遵守安全操作規程,努力提高作業人員的自我保護意識。

          (二)強化施工作業現場安全管理職責的落實

          企業各級負責人要增強安全生產工作的緊迫感和責任感,切實履行安全生產主體責任,在布置、協調生產任務的過程中要同時落實安全生產管理工作,加大對生產現場的監管力度,督促作業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程。對作業現場各類違章違規行為要采取“零容忍”的態度,加大安全規章制度的執行力度,確保安全生產的各項工作落到實處。

          (三)加強對分包單位的考核力度

          相關企業要針對事故所暴露出來的分包單位存在的問題,全面排查針對現有設備租賃(合作)企業管理措施的落實情況,全面審核現有各類分包隊伍的安全生產狀況。嚴格按照相關管理規定,加強對各類租賃(合作)企業、分包單位的考核力度,督促相關單位落實安全生產主體責任,消除企業安全生產管理過程中的盲點。對整改不力的相關單位要堅決予以剔除,杜絕同類事故的再度發生。

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          ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?“10?17”起重傷害重傷事故調查組

          ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2018年12月25日 ? ?

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